藥價虛高的秘密藏不住了。

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就在12月20日，國家醫(yī)保局官方微信公眾號發(fā)布函件揭開醫(yī)藥腐敗的“新花招”，同時要求各地醫(yī)保部門排查所有相關藥品的類似問題。

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根據(jù)函件，銀杏葉提取物注射液、頭孢唑肟鈉注射液、水解蛋白口服溶液等藥品，被曝光存在“開票價”遠高于“底價”的情況，而這種藥價“虛高”，也是行賄的空間所在。

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比如：一款名為“銀杏葉”的藥品，單支開票價25.28元，比底價（8.5元）高出1.97倍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中醫(yī)生提成為4元；另有頭孢唑肟鈉，底價6.5元，開票價16.5元，醫(yī)生每支可拿2.5元提成。根據(jù)測算，藥品普遍提成都可以達到開票價和底價差額的20%以上！

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這意味著，集采等降價措施徹底改變醫(yī)藥市場邏輯的攻勢下，帶金銷售仍在以隱秘的方式推進著。

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而隨著國家醫(yī)保局對相關事件的嚴查，新一輪規(guī)范價格、下調(diào)掛網(wǎng)價格的“硬核”降價行動，也將在全國范圍快速鋪開。

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帶金銷售更加隱蔽了

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實際上，通過虛開發(fā)票、洗錢，向醫(yī)療機構、醫(yī)生行賄并非新鮮事，但是在一系列醫(yī)改新政落地后，這類行為也悄然升級了。

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在前述案件中，開票價，實際上就是藥品出廠的價格，在取消藥品加成的情況下，也是藥品的銷售價格。藥品的底價，也就是藥企實際收取的價格。二者的差值，就是藥企“墊付”的行賄所需的費用。

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在2018年以前的媒體曝光中，藥價虛高通常指的是，藥品在醫(yī)院端的銷售價遠高于藥品的出廠價。這種模式被業(yè)界稱為“低開”，藥品出廠價低，行賄所需的費用由中間環(huán)節(jié)的經(jīng)銷商、代理商墊付。

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具體操作過程中，中間環(huán)節(jié)通過層層加價、虛開、洗錢、行賄等操作，推高了藥價。由于中間環(huán)節(jié)紛繁復雜——整個過程，往往開出七八張發(fā)票，要想查處這些違規(guī)行為也非常困難。

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為了破解這一問題，2017年1月，國務院醫(yī)改辦會同原國家衛(wèi)計委（ 現(xiàn)國家衛(wèi)健委 ）等8個部門正式發(fā)文推出了“兩票制”。

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所謂兩票制，就是藥品從出廠到進入醫(yī)療機構最多只能開兩張購銷發(fā)票。通常是從藥廠到經(jīng)銷商開一次發(fā)票，從經(jīng)銷商到醫(yī)院開一次發(fā)票。這一政策讓中間環(huán)節(jié)的操作空間大大縮小，不過，也并沒有完全斬斷利益輸送的鏈條。

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加上取消藥品加成、集采等措施， 表面上看，藥品的出廠價和銷售價一致，沒有藥價虛高的問題了，但是實際上，只是藥企與中間環(huán)節(jié)的利益輸送“同盟”更加隱蔽了。

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最顯著的一點就是，原本由中間環(huán)節(jié)墊付的“營銷”費用，改由藥企墊付了，這也直接導致藥品出廠價更高了。這也就是所謂的“高開”。

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回到案件本身，“銀杏葉”的開票價，也就是出廠價/銷售價，是25.28元，但是實際上，藥企只收其中的8.5元，其余的費用，就用來“打點”藥品銷售的各個環(huán)節(jié)，醫(yī)生只是其中的一部分。而且從比例來看，相比以前動輒占到藥價的30%到40%，已經(jīng)大幅降低了。

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從官方公布的數(shù)據(jù)看，這種行為仍然有一定規(guī)模。根據(jù)《經(jīng)濟參考報》報道，僅通過對內(nèi)蒙古自治區(qū)興安盟烏蘭浩特市公安局2022年、2024年偵破的兩起醫(yī)藥領域虛開發(fā)票案的建模透視，有關部門就在全國排查出2800多家空殼公司，虛開發(fā)票價稅合計超110億元。

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在烏蘭浩特公安局查處的案件中，15家醫(yī)院數(shù)百個醫(yī)生涉案，僅一款藥就退回300多萬元非法所得。

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看來，斬斷藥品利益輸送鏈條的任務仍未完成，各相關方仍需努力。

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大范圍“硬核”降價要來了

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藥企這種“頂風作案”、亂象屢禁不止的情況，令醫(yī)保部門非常惱火。

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從官方公布的要求看，各地醫(yī)保部門將圍繞涉事藥品展開掛網(wǎng)底價調(diào)查，還將加強與公安等相關部門溝通，掌握更詳細、更豐富的“一藥雙價”的線索。

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在此基礎上， 各地醫(yī)保部門將通過約談等方式督促涉事醫(yī)藥企業(yè)規(guī)范價格。 那些“既不反映醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)實際收入，又額外增加患者費用負擔的代理商加價部分”，會被打掉，按照國家醫(yī)保局所說，就 “堅決要擠干藥品虛高價格的水分”！

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同時， 其他企業(yè)藥品掛網(wǎng)價的合理性，也將重新受到審視。 國家醫(yī)保局要求各地醫(yī)保部門舉一反三，對其他廠牌類似藥品價格虛高的情況，也要督促其“規(guī)范價格行為，合理下調(diào)掛網(wǎng)價”。

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按照計劃，第一批核查處置結果將于12月25日報告國家醫(yī)保局。

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此后，醫(yī)保“硬核”降價或?qū)⒊蔀楦鞯刂髁鳌?/strong>

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可以看到，此前，醫(yī)保部門已經(jīng)因為醫(yī)保違規(guī)行為、價格過高等問題，約談/通報過醫(yī)藥連鎖巨頭一心堂和醫(yī)療器械供應商心脈醫(yī)療等企業(yè)。相關事件還引起過各界廣泛關注。

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而在降價之外，更重要的是，醫(yī)保將經(jīng)由相關行動為集采、國談中選的低價產(chǎn)品，創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，進一步掃清其進入醫(yī)院市場銷售的障礙。

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可以看到，國家醫(yī)保局的要求里，還提到了重點關注“經(jīng)銷商或代理商刻意做高價格用于不正當營銷行為”等內(nèi)容。

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要知道，藥物進入醫(yī)療機構需要經(jīng)過復雜而嚴格的流程，在舊的帶金銷售為主的邏輯下，一款藥物要想進入醫(yī)院，往往需要上百萬甚至更高的“進院費”。如果要想藥品大賣，還需要給醫(yī)生提成、回扣。

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而降價藥品，特別是有眾多競爭者的集采藥物，基本已經(jīng)降到成本價，很難再有多余的費用。在這種情況下，中選不等于能進醫(yī)院，進醫(yī)院不等于能夠放量。在早期試點集采的城市，就曾出現(xiàn)過集采品種使用率明顯下降、非集采品種顯著提升的情況，中選產(chǎn)品更是“量價齊降”。

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過去幾年，為了讓中選藥品可以完成協(xié)議采購量，醫(yī)保部門、衛(wèi)健部門從支付規(guī)則、考核方式等方面下了不少功夫，這才有了顯著的替代效果。

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盡管如此，根據(jù)醫(yī)保專家的研究，落實集采過程中仍然存在“上有政策、下有對策”的情況。包括： “用而不報”，也就是不報量、不采購中選藥品，采購非中選藥品；“報而不用”，即報量但未讓藥品進院或進院不采購；以及“完成欠佳”“保守報量”“不按時結款”“一刀切”等。

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為此，第十批國家組織藥品帶量采購（ 也就是第十批藥品集采 ）擬中選結果公布前，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委又聯(lián)合發(fā)布了《關于完善醫(yī)藥集中帶量采購和執(zhí)行工作機制的通知》，在相關產(chǎn)品進院使用、供應保障等方面提出了更加嚴格的考核要求。

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其中也包括對存在“帶金銷售”風險的線索，相關部門將更加重視，以及“無故不按規(guī)定優(yōu)先使用中選藥品和耗材的醫(yī)療機構”，將受到提醒教育、約談、通報等內(nèi)容，情節(jié)嚴重的還面臨兩部門的聯(lián)合約談。

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客觀來說，2018年以來，共十批集采，已經(jīng)改變了484種常用藥（ 包括胰島素 ），約5000億元市場的格局；越來越多的普通患者從中獲益。不過，這也讓各方，特別是藥企的容錯率更低了。越來越隱蔽的違規(guī)行為的破壞力也在放大。

在這種情況下，要想進一步鞏固已有改革成果，不斷完善規(guī)則和更多的雷霆手段，也確實必不可少。