藥代聯手藥店騙保，把行業的又一個“金飯碗”也給掀翻了？

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10月16日，國家醫保局發布了一項新規，嚴格規范醫保定點機構對醫保藥品外配處方的管理。

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特別是零售藥店，不僅要定期向醫保部門提交患者購藥的處方，而且，還要定期與醫療機構“對賬”，以確保沒有發生違法違規問題。

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更重要的是，在今年12月底前，醫保部門還要針對門診慢性病等處方藥，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的藥品開展專項檢查。在檢查期間，不僅違規的醫療機構、藥店將受到處罰，連參保人也面臨信用評價降級、減少醫保服務便利度等懲罰。

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這意味著，特藥的零售藥店市場，也將經歷類似醫藥反腐的檢查風暴。

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而這件事情的起因，則是一天前（ 10月15日 ），國家醫保局曝光的醫藥領域的又一騙保大案。

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根據央視新聞對此案的報道，國家醫保局大數據中心篩查發現，黑龍江省哈爾濱市有96名參保人，在藥店購藥金額特別巨大。

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比如報道中被點名的復星醫藥的蘇可欣（ 化學名：馬來酸阿伐曲泊帕 ），售價7140元，當時獲批的適應癥是用于擇期手術前提高血小板之用，每天3片，服用5天，一盒就已足夠了。有患者竟然在2年內開出了約160盒，總金額超過100萬元！

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對此，有藥店店長接受調查時表示，這是藥店授意的。提供假處方的，則是在醫藥反腐中早就深陷漩渦的“醫藥代表”。另據藥店執業藥師所說，這些處方是網上買的，繼續加工后形成的。

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調查組僅在4家藥店（ 建柏家醫藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業店、上藥科園大藥房 ）就發現了上萬張手寫假處方，涉案金額超過1億元。

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根據國家醫保局的公開信息，此案已經移交給公安機關立案偵查，部分涉事藥房已經暫停營業了。

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可以說，該案件無論是涉案金額，還是暴露出來的細節，都是驚人的。 而這一案件背后，創新藥、相關企業的前景更加值得關注。

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又一個“金飯碗”要砸？

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央視新聞報道的欺詐騙保案，實際上是與國家醫保談判藥品（ 簡稱“國談藥” ），也就是此前所講“靈魂砍價”降價藥品有關。對于這些藥品及其研發、銷售企業來說，醫保藥店是新的“金飯碗”。

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涉案藥品，基本都是價格高昂的特藥（ 特殊藥品，一般是價格高昂的創新藥，很多是國談藥 ），其銷售和使用，都有嚴格的限制，至少是需要憑醫院開具的正規處方才能購買的。

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某種程度上說，藥店可以銷售特藥，對于醫藥企業來說，是難得的機會，也是很多提供創新藥的企業認定的“聚寶盆”。

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要知道，在更早些時候，特藥主要是在醫療機構銷售，零售藥店很少有資質銷售。

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直到2018年以后，“靈魂砍價”迅速推開，大批“特藥”集中降價納入醫保，才倒逼情況發生變化。因為進醫保的特藥中創新藥越來越多，它們要進入公立醫療機構藥房，還需要經過繁瑣的流程，耗時較長。這導致很多癌癥等重大疾病的患者，還是享受不到政策利好。

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為了解決這一問題，醫保部門才在2020年推出了“雙通道”政策。這一政策，簡單來說，就是允許定點零售藥店和定點醫療機構一樣銷售國談藥。截至今年6月份，納入“雙通道”的國談藥已經有430種了。

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這種方式極大地方便了患者，也給醫藥市場打開了新世界的大門。根據官方統計，2020年到2023年，經由“雙通道”銷售出去的國談藥總金額增長了200%以上。其中，藥店的表現尤其亮眼。

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比如：蕪湖市財政局曾經公布的一項數據顯示，該市獲得雙通道資格的11家定點藥店，2020年銷售相關藥品540.25萬元，2021年這個數字已經達到1548.51萬元，到2022年上半年已經達到2324.65萬元了。幾乎是幾何式增長了。

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涉案的馬來酸阿伐曲泊帕片在市場擴容的速度是非常驚人的。 從米內網的統計數據看，2021年該藥銷售增長2000%以上，2022年增幅123.95%，2023年增幅也有25.44%。

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復星醫藥的蘇可欣是這個系列的原研產品，為全球首個批準用于治療慢性肝病相關的血小板減少癥口服藥，也早已經是年銷超9億元的“大藥”了，是該公司主打產品之一。

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在復星醫藥的市場戰略中，定點醫療機構和定點藥店的“雙通道”也是重要內容。根據該公司2024年上半年的業績報告，在其醫藥分銷業務板塊，專業藥房保持了20%以上的增長。

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對于藥店來說，特藥也是難得的“肥肉”。

為了爭取到更多客戶，一些藥店基本上不會設置障礙。從央視新聞視頻看，老人去藥店買藥被告知必須憑處方時，表現出來的是難以置信，顯然這家藥店此前從未要過處方。上述提到的用上百萬藥物患者，據其兒子介紹，不需要處方的情況下，藥店一次可以給他開三個月的藥。

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可以說，國家醫保局此次公開的檢查案例，似乎也揭開了這種快速增長背后的陰暗面。

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隨著國家醫保局2025年1月1日前述新規落地，如果再不合規經營，一個不小心好不容易培養起來的“金飯碗”又要碎了。

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醫藥大佬們有多慌？

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醫藥企業的日子越來越難過了。

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事實上，隨著疫情退去，復星醫藥發展失速的問題早就受到關注了。客觀地說，雖然是靠金融資本起家，很多管線來自并購，但是復星醫藥仍不失為手握多款重磅藥的醫藥龍頭企業，手里確實握著多款國內首創，甚至全球首創的新藥。

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比如：其手中的CAR-T類藥物奕凱達（ 阿基侖賽注射液 ）、生物類似藥漢利康（ 利妥昔單抗 ）等都是填補空白的產品，就是本次涉案的蘇可欣，也是國內首款CLD（ 慢性肝病 ）相關血小板減少癥的治療藥物。

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此外，通過仿制藥一致性評價或視同通過一致性評價的仿制藥就有34個。

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可以說，在“仿創結合”方面，復星醫藥是走在全國前沿的。拋開疫情期間引入新冠疫苗和小分子藥阿茲夫定、抗原及核酸試劑盒等帶來的收益不提，2014年到2018年，該公司核心產品業績就已經是一路走高了，營業收入的增幅甚至超過34%。

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不過，這樣的好日子，隨著醫藥產業發展邏輯的改變正在成為過去。

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醫改，特別是醫保改革的持續推進下，舊的靠帶金銷售野蠻生長的發展模式，已經被集采、國談、DRG/DIP（ 醫保支付改革，可以理解為按病種打包付費 ）等碾壓、粉碎，以往占市場主導的公立醫院用藥體系，已經不再是利潤高地了，甚至很多產品還難以進入這個體系。

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這也是連鎖藥店騙保案越來越高發，情節越來越嚴重的重要原因。從根本上說，很多本土企業還沒有徹底擺脫帶金銷售的慣性，還沒有在合規的領域找到新的發展路徑。

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更糟糕的是，市場競爭的壓力也今非昔比了。以蘇可欣為例。前述已經提到，這款藥在中國，乃至全球都有首創的價值，進入中國后，市場也在快速增長。然而 這種快速增長的產品，就像肥美的羚羊，其誘人的前景立即引得群狼環伺。

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可以看到，就是蘇可欣這款藥2020年8月在中國正式商業化，到2022年4月，已經有17家企業遞交了仿制藥上市申請。復星醫藥旗下就有至少3家企業布局了這款藥。

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加之正式商業化幾個月就降價50.8%進醫保，如何在最短時間內獲取更多的利潤，也就成了企業和銷售代表們的壓力所在。

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這也在一定程度上反映了企業的困境。從復星醫藥2024年上半年業績報告看，該公司營業收入、凈利潤雙雙下滑，分別下滑了4.36%、31.09%。如果不包含新冠相關產品，同比下降幅度還進一步擴大到了5.31%。

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復星醫藥等醫藥大佬們已經站到了發展的十字路口。

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出路在哪里？

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由于國內購買力有限，出海似乎成了中國醫藥企業唯一的出路。復星醫藥在這方面似乎也走到了前列。根據公開數據，2023年，復星醫藥出海業務收入超過100億元，占到了其總營收的1/4。

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不過，出海也許并不是解決藥企艱難處境的萬能靈藥。

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成立于1994年的復星醫藥，既有傳統醫藥企業共同存在的問題，也有其發展模式造成的弊病。

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分析人士認為，復星醫藥雖然通過并購等方式，在海外有了很好的布局，也引入了多款年銷過億元重磅產品，但是存在銷售模式傳統、成本居高不下等問題。

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一方面，復星醫藥也存在“重銷售、輕研發”的情況。在其業績快速增長的幾年，銷售費用也居高不下。相比之下，研發投入雖然持續增加但是還不到銷售投入的一半。

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另一方面，復星醫藥業績增長很大程度與其對外投資有關，這也是其常受到業內人士和投資者詬病之處。

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從全球市場來看，并購擴大規模無可厚非。比如輝瑞，在其發展的后期，也靠并購獲得了多款爆款產品，但是，在新藥研發競爭越來越激烈，盈利窗口期縮短的今天，如果不夠重視研發，其前景就堪憂了。即便是輝瑞，也難以擺脫增長乏力的命運，更何況，復星醫藥的“運氣”似乎沒有那么好。

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復星醫藥花重金引進的CAR-T產品阿基侖賽，因為價格太高一直難以打開市場，最后不得不推出“按療效價值支付計劃”，期待以對賭的形式吸引更多患者使用。

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從今年國談的初審名單看，阿基侖賽與來自藥明巨諾的瑞基奧侖、合源生物的納基奧侖賽、科濟藥業的澤沃基奧侖賽都通過了形式審查，或將遭到醫保談判的“靈魂”一刀。

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此外，資本運作也帶來了一些其他的問題。包括：內部管理上磨合不到位，子公司頻頻在生產、銷售環節被曝出違規行為等。

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官方數據顯示，2019年到2022年，醫保基金對創新藥的支出增長了7倍以上，但是總金額481.89億元，在2.46萬億元的總盤子中占比仍然不到2%。 在老齡化持續深化的今天，可以預見，治療腫瘤、自免疾病等嚴重疾病的特藥，遲早會成為中國醫保支付的主要目標。 而且這一天也許不會太遠了。

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正因為此，衛健委、醫保、藥監等部門對特藥的規范使用越來越重視，監管、懲處都在趨于嚴厲。這也意味著，再想復制以往野蠻生長、獲取高額利潤，已經不可能了。

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未來，創新藥的發展既有賴于有政策、資金的傾斜，也需要行業人士真正重視起研發，放棄路徑依賴，盡快憑實力在全球市場打響中國品牌。 這也許才是藥企解決生存和發展問題的根本之道。